“Yanlış mesleği seçmedim, mesleğimi yanlışlaştırdılar”. Ocak ayında genç bir doktorun Twitter’da yazdığı bu ifade, doktorluk mesleğinin güncel krizinin içeriden nasıl tecrübe edildiğini anlamak için manidar. Mesleğin geleneksel vaatleriyle güncel getirileri arasında hızlı bir farklılaşma yaşanıyor.
Doktorluk çok uzun bir dönem boyunca Türkiye’nin toplumsal yapısında en avantajlı mesleki konuma tekabül etti. Doktorların sahip olduğu gelir seviyesi, eğitim seviyesi, sosyal statü, otorite ve imtiyazlara, yüksek rütbeli subayları ve dar bir bürokratik tabakayı saymazsak, Cumhuriyet tarihi boyunca hiçbir meslek grubu erişemedi. Tıp fakülteleri kırk yıldır üniversiteye giriş sınavında en üst sıralarda. Fakat doktorların son yıllarda giderek artan şikayetleri mesleğin dışarıdan görünümüyle içerideki tecrübenin ayrıştığına işaret ediyor.
Ne oldu, ne değişti? Bu soruyu cevaplamak için, mesleğin yüksek konumunu geçmişte mümkün kılan bileşenleri biraz açmak gerekiyor. Bu bileşenlerin güncel bağlamda hangi dinamiklerce şekil değiştirdiğinin izini sürmeden, meslek içinde yayılan yılgınlık, tatminsizlik, tükenmişlik, istifa ve intihar gibi sosyal semptomları tedavi etmenin de bir anlamı olmaz.
Sonda söyleyeceğimi başta söylersem, yeni kuşak doktorlar sosyolojide histerezis (tarihsel gecikme veya teehhür) dediğimiz bir durumu tecrübe ediyor. Histerezis bir sosyal alana yeni giren faillerin alana girmeden içselleştirdikleri ve alanın geçmişinde köklenen beklenti, eylem ve yönelim şemalarının, alanın nesnel yapılarının değişiminin gerisinde kalmasıdır. Öznel eğilimlerin toplumsal zamanıyla nesnel yapıların toplumsal zamanı arasındaki bu uyumsuzluk, alandaki konum ve güzergahların anomik şekilde çeşitlenmesiyle krize dönüşür. Yeni kuşak doktorların meslekten beklentilerinin karşılıksız çıktığı yönündeki şikayetleri, onları önceki kuşakların meslekte ve meslek yoluyla elde ettiklerinin daha azına mahkum eden mesleğin hızlı dönüşümünün semptomudur.
Yeni kuşak doktorların meslekten beklentilerinin karşılıksız çıktığı yönündeki şikayetleri, onları önceki kuşakların meslekte ve meslek yoluyla elde ettiklerinin daha azına mahkum eden mesleğin hızlı dönüşümünün semptomudur.
1. Ulaşılamazlıktan Asimetrik İş Yüküne
Doktorluğu geçmişte yüksek statü ve otorite sahibi kılan temel özelliği ulaşılamaz olmasıydı. Ülke nüfusu 1950’lerden bu yana istikrarlı artarken, doktor işgücünün artışı, nüfusu çok geriden takip etmiştir. Bunun nedeni yükseköğretimin sadece tıp eğitimi değil, her alanda geç genişlemesi ve topluma geç açılmasıdır. Nitelikli sağlık hizmeti, en temel kamu hizmetlerinin dahi geç gittiği köy ve kasabalar için değil, sigorta sisteminin çarpıklığı ve hastane yönetimindeki zaafların da etkisiyle büyük şehirlerde de erişimi zor bir imkandı.
Günümüzde doktor sayısı istikrarlı şekilde artıyor. 2020 kayıtlarına göre 164.594 doktor mevcut. Doktorluk, diğer pek çok diplomalı meslek gibi, geç ama hızlı büyüyen bir yeni kuşağa sahne oluyor: 164 bin doktorun %48’si son yirmi senede, %28’i son on senede mesleğe katıldı. Dahası, 2021 itibarıyla tıp fakültesinde kayıtlı 102.549 öğrenci mevcut doktorların %64’üne tekabül ediyor.
Bu hızlı büyüme dalgasına rağmen 100 bin kişiye 193 doktor düşüyor ve bu ülkeler arası karşılaştırmada en düşük oran (OECD ortalaması 348, AB ortalaması 371). Doktor işgücü açığı henüz kapanmamışken kişi başı doktora müracaat sayısında Türkiye’nin pek çok ülkeden yukarıda olması ise kapasitenin üstünde asimetrik bir yük demek. Kişi başı doktora müracaat sayısı son yirmi yılda istikrarlı şekilde artarak 2020’de 9,8’e vardı (OECD ortalaması 6,6; AB ortalaması 6,4).
Bir diğer ifadeyle doktorun sunduğu hizmet uzun bir dönem boyunca ulaşılamayan ancak yakın dönemde çok kısa sürede çok yoğun şekilde ulaşılabilir hale gelmiş bir hizmettir. MHRS ile kolaylıkla her birimden randevu alınması, sigorta sisteminin hizmet alanlar lehine düzenlenmesi, ikinci ve üçüncü basamak hastaneler için sevk zincirinin kaldırılması, yeni hastanelerin açılması uzun yıllar sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlı olan toplumun geç ve geç kaldığı için güçlü şekilde doktora ulaşma iştiyakını beraberinde getirmiştir.
Bu yeni bağlam tıbbi hüner, karizma ve otoritenin doktorun şahsından sağlık sistemi ve hastane kompleksine kayması demektir. Anonimleşmiş doktor emeği, sağlık hizmetlerine erişim ihtiyacı uzun süre birikmiş olan toplumun nezdinde hızla ikame edilebilir olmuştur. Hizmet alanlar hastaneye girdiklerinde doktor kadar, doktorları istihdam eden sağlık sistemiyle de ilişkiye geçmektedir. Doktor emeği artık, hizmet alanla hizmeti kolaylaştıran kamu otoritesi arasındaki memnuniyet ilişkisinde bir araca dönüşmüştür ve bu dönüşümün külfeti büyük oranda yeni kuşak doktorların sırtındadır.
Doktor emeği artık, hizmet alanla hizmeti kolaylaştıran kamu otoritesi arasındaki memnuniyet ilişkisinde bir araca dönüşmüştür ve bu dönüşümün külfeti büyük oranda yeni kuşak doktorların sırtındadır.
2. Kazanç Özerkliğinden Eşitsiz Ücretlileşmeye
Ulaşılamazlık doktorun sosyal değeriyle birlikte ve sosyal değeriyle birbirini yüksek tutacak şekilde kazancını da geçmişte yüksek tutuyordu. Eskiden hem kamuda hem muayenehanesinde çalışan birçok uzman ve akademisyen doktor olduğu gibi, Anadolu’nun birçok şehrinde pratisyen bir doktorun dahi muayenehane açarak ömrü boyunca ortalama gelir seviyesinin üstünde bir kazanç elde etmesi mümkündü.
Ancak güncel bağlamı belirleyen temel bir dinamik, doktor emeğinin büyük oranda ücretlileşmiş olmasıdır. 2010 yılından bu yana Tam Gün Yasası nedeniyle doktorlar ve bilhassa yeni mezun doktorlar artık muayenehane açma imkanına sahip değildir. Doktor artık hastayla muayenehanesinde belli bir kazanç özerkliği çerçevesinde ilgilenmek yerine, kamuda süresi 5 dakikaya kadar inen muayene şartlarında ve performans sisteminin yapılandırdığı bir maaş karşılığında karşılaşmak durumundadır. Emekliliğe yansımayan performans ödemesinin bölgeden bölgeye, hastaneden hastaneye, branştan branşa, hatta aynı branş içinde yapılan işlem türüne göre değişkenliği doktorların gelir seviyelerini ciddi oranda farklılaştırdığı gibi; klinik iş yükünü büyük oranda sırtlanan yeni kuşak doktorların döner sermayeden görece düşük alması kazanç özerkliğinin kaybını derinleştirir. Kazancı artırmak için tutulan uzun nöbetlerse kısa vadede yıpranma ihtimalini beraberinde getirir.
Kamuda performans sistemi doktorların maddi tatminini sınırlandırırken özel sektöre geçerek telafi etme ihtimali ancak elverişli bir mesleki sermayeyle mümkündür. Özel hastaneye avantajlı geçmek için kendi branşında rağbet ve tecrübe biriktirmek elzem olmuştur. Mevcut doktorların sadece %19’u özeldedir ve bu oran İstanbul’daki doktorlar için %30’dur. Özelde çalışan doktorların kıdem ve yaş verisine sahip değiliz ancak çok yüksek gelir seviyelerine ulaşanların ekseriyetle belli branşlarda akademik unvan ve simgesel sermaye sahibi olan dar bir kesime tekabül ettiği kesindir. Yeni kuşak doktorlar için özeldeki fırsat penceresi kapanmaktadır.
3. Klinik Özerklikten Bürokratik Denetim ve Piyasa İlişkilerine
Ulaşılamaz olmaktan çıkan ve ücretlileşen doktor emeği, kazanç özerkliğinin yanı sıra artık klinik özerklik noktasında da sıkı bir denetime tabidir. 1987’de ilk defa uygulanan TUS’a kadar tıp fakültesine asistan alımında ailevi ve ideolojik nepotizmin teamül haline gelmiş olması; hastaların ihtiyaç duyduğu tedavi ve operasyonlar için özel muayenehaneye ve bıçak parasına mecbur tutulması; teşhis ve tedavi süreçlerinin maddi kazanç uğruna şekillendirilmesi gibi deontolojik sapma olguları eski denetimsiz özerkliğin semptomlarıdır.
Günümüzde ise dijital bilgi sistemlerinin gelişmesi, e-Nabız gibi platformlarda tıbbi süreçlerin hizmet alanlarla paylaşılması, teşhis ilişkili gruplar uygulaması ve sık güncellenen tanı ve tedavi rehberleri, birçok tedavi ve operasyon için onam alınması gereği gibi görece yeni şartlar doktorun klinik özerkliğini bürokratik denetim mekanizmalarıyla sınırlandırmaktadır. Dahası, SABİM ve CİMER gibi talep ve şikayet kanallarının artan kullanımı, hasta hakları mefhumunun yerleşmesi ve malpraktis davalarının görece artışı, doktorlarla hizmet alanlar arasına hukuki ve bürokratik süreçlerin girmesini beraberinde getirmiştir. Doktor artık muayenehanesinde hastayla başbaşa olmadığı gibi, hastanın dosyasını da kendi tutuyor ve takip ediyor değildir; her işleminin bir kopyası kamu otoritesinde, bir kopyası hizmet alanda, bir kopyası da çalıştığı kurumun idari birimlerindedir. Hastanın klinik takibi, doktorun bürokratik takibine dönüşmüştür. Ücretlileşmiş ve bürokratik disiplin altına alınmış doktor klinikte artık deplasmandadır.
Hastanın klinik takibi, doktorun bürokratik takibine dönüşmüştür. Ücretlileşmiş ve bürokratik disiplin altına alınmış doktor klinikte artık deplasmandadır.
Kamuda bürokratik denetim artarken özel sektörde sermayenin ciro baskısı doktorun özerkliğini biçimlendirir. Özelde çalışan birçok doktor “hasta kaptırmamak” için branş ölçeğinde tanınırlıklarını performansa dönüştürmek ve gerekirse sosyal medya kullanmak, hastane yönetiminin yüksek kazanç getiren işlemlere dair belki açıktan belki imayla gelen taleplerini karşılamak, artık müşteri olarak görülen hastanın beklentilerini tatmin etmek için birçok kurumda özel telefonunu hastaya vermek, özlük haklarından vazgeçerek serbest meslek makbuzu keserek (4-B sigorta girişi) hastane işletmesinin kiracısı olmayı kabul etmek durumundadır.
4. Doktor-Hasta İlişkisinde Tersine Dönen Asimetri
Doktorlar arasında mesleğin itibarının azaldığı yönündeki şikayetler hastaların tavırları noktasında yoğunlaşır. Ancak toplumsal dünyada “hasta” diye bir kategori yoktur: Sağlık hizmeti alan faillerin davranış yelpazesinde bir değişim varsa bunun izini sosyal köken, imkan, sermaye ve yatkınlıklarındaki daha geniş ölçekli değişimde aramak gerekir. Nitekim doktorluğu geçmişte görece yüksek statü, itibar ve otoriteyle özdeş kılan şartlar kamu hizmetlerine, eğitim sermayesine ve ekonomik kaynaklara erişimi toplumun büyük çoğunluğu için güç kılan şartlardır.
Türkiye’de son yirmi senede orta sınıflar genişlemiş, alım gücü yükselmiş, tüketim kalıpları çeşitlenmiş, bilgi ve hizmetlere erişim kolaylaşmıştır. Üniversiteye kayıtlı brüt nüfus oranı 1980’de %6,5 ve 2000’de %25,2 iken son yirmi senede yükseköğretimin topluma geç ama hızlı açılması sayesinde bugün %95 seviyesine çıkmıştır. Doktorluk mesleği artık toplumun geri kalanıyla arasında eğitim sermayesi bakımından uçurum olan en üst tabakaya tekabül etmez. Mesleğin ulaşılamazlığa endekslenmiş geleneksel otoritesinin, birçok sosyal nimet, konum ve hizmetin ulaşılabilir hale geldiği son yirmi senede erimesi şaşırtıcı değildir.
Bu şartlarda artık, tıbbi bilginin tecessüm ettiği doktorun şahsına hürmet ve şükran duyan, maddi ve simgesel mahrumiyet içindeki geniş halk tabakalarından bahsedilemez. Doktorluğun geleneksel gelir, statü ve otorite kazanımı aynasını mümkün kılan, haklılaştıran ve her etkileşimde tasdik eden minnettar-hasta (mahrum ve mahcup) yerini talepkar, sorgulayıcı, şikayet kanallarını elinde tutan alacaklı-hastaya (müdahil ve müşteri) bırakmıştır. Kamu hizmetlerinden ve bilhassa sağlık sisteminden mümkün olduğu kadar hızlı, kesin ve tatmin edici hizmet alma eğilimi artmıştır. Nitekim doktorlara ve genel olarak sağlık çalışanlarına yönelik şiddet vakalarının sıklaşması da, eski asimetrik ilişkinin tersine dönmesinin bir komplikasyonudur.
Doktorluğun geleneksel gelir, statü ve otorite kazanımı aynasını mümkün kılan, haklılaştıran ve her etkileşimde tasdik eden minnettar-hasta (mahrum ve mahcup) yerini talepkar, sorgulayıcı, şikayet kanallarını elinde tutan alacaklı-hastaya (müdahil ve müşteri) bırakmıştır.
Sonuç Yerine: Mesleki Yatırımı Karşılıksız Çıkan Kuşaklar
Yukarıda dört maddede özetlediğim mesleki dönüşümün kümülatif külfetini büyük oranda yeni kuşak doktorların sırtlandığını söylemek yanlış olmaz. Yeni kuşakların özgül bir dinamiği de, uzmanlaşmanın hiç olmadığı kadar yaygınlaşmasıdır. Bugün doktorların %71’i uzman ve uzman olma yolunda asistan doktorlardan oluşuyor. 2021’de yapılan iki TUS sınavında toplam 10.412 doktor tıpta uzmanlık eğitimine yerleşti.
Üniversiteye giriş sınavındaki sıralama başarısından yan dal eğitimine takriben 30-35 yaşlarına kadar uzayan bir yatırım süreci olarak uzmanlaşma, mesleğin maddi ve simgesel getirilerine dair beklentileri keskinleştiriyor. Asistanlıkta zorlu nöbetler, ödenmeyen fazla mesailer, hocalar adına ve eğitim uğruna her gün yürütülen işlemler, klinik şefinin veya başhekimin takdirine kalmış olan performans ödemesi gibi eşitsiz iş yükü ve kazanç deneyimleri söz konusudur. Dahası, itiraz edilemeyecek kadar kurumsallaşmış, tevarüs edilen ve miras bırakılan, eğitim ve hizmet uğruna içselleştirilen hiyerarşik ilişkiler dahilinde angarya; yıldırma; tahkir; sözlü, duygusal ve simgesel şiddet gibi birçok mükerrer vaka, müstakbel uzman doktorların değersizlik hissini derinleştirir.
Dolayısıyla meslektaşlar arası asimetrilerin ve külfetin bilfiil tanındığı uzmanlaşma süreci, genç kuşak doktorlar için hem erken bir yorgunluk hem de tünelin sonunda diyeti önden ödenmiş bir konum, itibar ve tatmin arayışı demektir. Fakat tünelin çıkışında doktoru bekleyen konumun eskiye göre düşüklüğü, mesleğin tıp fakültesine girerken vadettiği geleneksel kazanımlarla uyuşmaz. Çünkü mesleklerin geçmişin tortusu veya bakiyesi olarak toplumda yerleşmiş olan imajı, gerçeğinden daha yavaş aşınır. Genç doktorun “mesleğimi yanlışlaştırdılar” cümlesi bu histerezisin (tarihsel gecikme) ifadesidir. Mesleğin sosyal değerine dair birikmiş inanç ve beklentiler, mesleğin nesnel şartlarının gerisinde kalmıştır.
Yeni kuşak doktorların yılgınlık ve tatminsizlik halet-i ruhiyesini kronikleştiren, mesleğin eski aynasının bugünün gerçekleriyle karşılaştıkça çatlamasına bizzat kendi yatırımlarının boşa çıkmasında şahit olmalarıdır. Sosyal kökeni iyiden iyiye tabana yayılmış olan yeni kuşak doktorlar, mesleğin toplumsal yapıda hem en yüksek eğitim sermayesi ve muteber kamu görevini temsil etmekten hem de maddi ve simgesel getirileri bakımından en verimli sosyal hareketlilik vesilesi olmaktan düşüşünü aynı anda tecrübe ediyor.
Yeni kuşak doktorların yılgınlık ve tatminsizlik halet-i ruhiyesini kronikleştiren, mesleğin eski aynasının bugünün gerçekleriyle karşılaştıkça çatlamasına bizzat kendi yatırımlarının boşa çıkmasında şahit olmalarıdır.
Bununla birlikte, mesleğin eski aynasının yeni kuşakların gözü önünde kırılması, meslekle ilişkinin gerçekçileşmesi ihtimalini de beraberinde getirir. Bugünlerde asistan doktorların sadece hastaların yıpratıcı talepleri veya şiddet vakalarını değil, aynı zamanda mütehakkim konumlarda bulunan kıdemli doktorların, klinik şeflerinin ve başhekimlerin simgesel ve bürokratik şiddetini; ayrıca özelde avantajlı şekilde çalışan doktorların kolektif konulara ilgisizliğini ilk defa ve giderek yüksek sesle itham etmesi, meslek içi tabakalaşmanın yeni bir bilinci doğurduğuna işaret eder.
Nihayetinde doktorluğun tarihte ilk defa muhkem, muteber ve mutmain konumundan düşerek toplum ortalamasıyla göz hizasında olmanın sancısını çektiği güncel kolektif imtihanı, istifa etmek veya yurtdışına gitmek gibi bireysel kurtuluşçu veya küskün devam etmek gibi yaygın içe kapanmacı tavırlardan başkasına elvermeyen yılgın halet-i ruhiyeyi aşma imtihanıdır.
Yazarın Notu: Histerezis kavramının sosyolojide nasıl kullanıldığına örnek olarak bkz: Pierre Bourdieu, Ayrım: Beğeni Yargısının Toplumsal Eleştirisi, çev. Derya Fırat & Günce Berkkurt, Ankara: Heretik Yayınları, 2014, s. 169 ve 214.
